HIPAA Form (Spanish – Ortho)

Autorización Para Compartir Información Médica

Esta forma debe ser llenada por el paciente o por la persona responsable del paciente si éste es menor de edad.

  • Esta forma debe ser llenada por el paciente o por la persona responsable del paciente si éste es menor de edad.
  • Nombre:Relación con el paciente:Numero de Telf. 
  • Indique a algun familiar o amigo al cual usted autorice a tomar decisiones sobre el tratamiento
  • NombreRelación con el paciente:Numero de Telf. 
  • Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento. Entiendo el por qué se me ha requerido proporcionar esta información y conozco que mis derechos como paciente están identificados en la Notificación de las Practicas de Privacidad.
  • Acuse de Recibo de las Prácticas de Privacidad

    *Usted puede negarse a firmar este acuse de recibo*
  • he recibido una copia de las Practicas de Privacidad de esta oficina.

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